27123

ارائه رويكردي به منظور پيش‌بيني خطاهاي انساني بر پايه تصميم‌گيري چندمعياره- مطالعه موردي پژوهشكده تحقيقاتي سرطان سينه

كارشناسي ارشد

مهندسي صنايع- بهينه‌سازي سيستم‌ها

1398

1401/4/26

روزبه قوسي

احمد ماكويي - عليرضا آتشي

مهندسي صنايع

خطاهاي انساني در حوزه سلامت مي‌تواند پيامدهاي فاجعه‌باري به همراه داشته باشد و هم‌چنين فعاليت چنداني در جهت بهبود سيستم‌هاي سلامت در اين حوزه صورت نمي‌پذيرد. از اين رو پژوهش حاضر، به بررسي خطاهاي انساني در يكي از مراكز درماني و تحقيقاتي سرطان سينه پرداخته است. در ابتدا با بررسي مركز موردنظر و مصاحبه با تعدادي از پزشكان و متخصصان، داده‌هاي مورد نياز جمع‌آوري شده و خطاهاي احتمالي شناسايي شدند. در گام بعد با استفاده از رويكرد سيستماتيك كاهش و پيش‌بيني خطاي انساني، سطح ريسك مربوط به اين خطاها تعيين شده و خطاها در چهار گروه غيرقابل قبول، نامطلوب، قابل قبول نياز به تجديدنظر و قابل قبول بدون نياز به تجديد نظر دسته‌بندي شدند. در نهايت خطاهاي غيرقابل قبول در بخش جراحي به علت حساسيت بيش‌تر وارد فاز تصميم‌گيري گشته است. در اين مرحله با استفاده از تكنيك تحليل سلسله‌مراتبي، خطاها اولويت‌بندي شده و براي خطاهاي رتبه‌هاي بالاتر راهكارهاي بهبود پيشنهاد شده است. نتايج حاكي از آن است كه بيش‌ترين خطاها در دسته خطاهاي بازبيني قرار مي‌گيرند. به طور كلي حجم عمده‌اي از خطاها در گروه خطاهاي نامطلوب قرار دارند. از مجموع 93 خطاي شناسايي شده، 15 خطا در ناحيه خطاهاي غيرقابل قبول قرار گرفته اند. 2 خطاي بخش پذيرش از مرحله تصميم‌گيري حذف شده و 3 خطاي ديگر كه در اين ناحيه نبوده اما در صورت وقوع پيامد فاجعه‌باري به همراه دارند، به اين خطاها اضافه شده و در مجموع 16 خطا وارد فاز بعدي شدند. نتايج اين مرحله نشان مي‌دهد كه خطاهاي عدم برداشت نمونه به اندازه كافي، برداشت بيش از اندازه از نمونه (تخليه عضو)، برداشت از بافت اشتباه، درخواست غيرضروري عمل جراحي مجدد، درخواست غيرضروري شيمي‌درماني پس از جراحي، 5 اولويت اول حاصل از اين تكنيك مي‌باشند. در نهايت، براي اين خطاها در چهار حوزه آموزش، تجهيزات، دستورالعمل و سازمان راهكارهاي بهبود ارائه شده است.

1401/07/20

Providing an approach to predict Human error based on Multi Criteria Decision Making. Case study: Breast Cancer Research Institute.

7/17/2023 12:00:00 AM

Human Errors in healthcare can cause disastrous outcomes and there is no action to improve that. Hence the present study aimed to identify and assess human errors in one of the breast cancer treatment centers, using Systematic Human Error Reduction and Prediction Approach (SHERPA). In this study, first, the purpose and the procedure of the research were completely explained to the experts and the data was collected. Then the detected errors were classified into 4 categories: Unacceptable, Undesirable, Acceptable with management review, Acceptable without review. Finally unacceptable errors in Surgery department enter as an input to the decision making phase. In this level Errors were prioritized using Analytic Hierarchy Process and Improvement solutions were provided for higher priority errors. Result shows that most of the errors were in checking group. In general, a large amount of errors were in the group of undesirable errors. Among 93 identified errors, 15 errors were related to unacceptable group. 2 Errors of the reception ward were omitted from the decision making phase and 3 other errors that were not in this area were added due to their importance. So A total of 16 errors entered the next phase. The results indicate that " Not taking enough samples", " Excessive removal of the sample (organ evacuation) "," Removal from the wrong tissue "," Unnecessary request for reoperation "," Unnecessary request for chemotherapy after surgery " were the first 5 priorities of this technique. Finally, improvement solutions are provided for these errors in the four areas of training, equipment, instruction and organization.

خطاي انساني , بيمارستان , ايمني بيمار , رويكرد سيستماتيك كاهش و پيش‌بيني خطاي انساني , فرايند تحليل سلسله‌مراتبي

HUMAN ERROR , hospital , patient safety , SHERPA , AHP

Mohadese Ali Nazari

Dr. Roozbeh Ghoosi