20101

۲۰۱۰۱

بهينه‏سازي فرايند بخش اورژانس از طريق بهبود شاخص هاي سنجش كارايي

كارشناسي ارشد

طراحي فضاهاي بهداشتي درماني

۱۳۹۳

۱۳۹۷/۲/۱۸

دكتر سيد عباس يزدانفـر - دكتر احمد اخلاصي

معماري و شهرسازي

سيستم¬هاي اورژانس بيمارستاني امروزه يكي از مهم¬ترين مراكز ارائه¬دهنده¬ي خدمات درماني به¬شمار مي¬روند، بخشي كه بيمار با وضعيت وخيم به آن مراجعه كرده و نيازمند مراقبت¬هاي پزشكي فوري مي¬باشد. يكي از مهم¬ترين مخاطرات در حوزه¬ي درمان، عدم كارايي بخش¬هاي اورژانس در خدمات¬رساني به موقع به بيماران فوريت به علت ازدحام جمعيت، تراكم، انتظارهاي طولاني و مدت زمان بالاي حضور بيماران در بخش مي¬باشد. تمركز اصلي اين پژوهش بر بهبود كارايي سيستم¬هاي اورژانس از طريق شناخت عوامل ناكارآمدي بخش و تاثيرات آن برسيستم و ارائه¬ي راه¬كارهايي جهت بهبود اين عوامل مي¬باشد. درگام اول در مسير اين پژوهش، به شناخت اين عوامل، تاثيرات آن¬ها برسيستم-هاي درماني و راه¬كارهاي پيشنهادي در طول زمان به¬منظور بهبود اين اثرات منفي پرداخته شده¬است. در اين راستا با بررسي مطالعات پيشين كليه¬ي يافته¬ها در يك چارچوب نظام¬مند متشكل از متغيرهاي مستقل به عنوان عللي كه موجب كاهش كارايي بخش¬هاي اورژانس شده، متغيرهاي وابسته يا معلول به عنوان مسائل و مشكلاتي كه به دنبال عدم كارايي در بخش اورژانس به¬وجود ¬آمده، راه¬كارها به عنوان برخوردهايي در مواجهه با مشكلات و ناكارآمدي¬هاي بخش¬هاي اورژانس در تحقيقات پيشين و در نهايت شاخص¬هاي سنجش كارايي به عنوان متري جهت سنجش كارآمدي يا ناكارآمدي سيستم، دسته¬بندي شده¬است. به جهت تعريف مسئله، دو اورژانس بيمارستان امام خميني و دكتر شريعتي تهران طي يك نمونه¬گيري غير احتمالي و تركيبي از روش نمونه¬گيري هدف¬دار و سهل¬الوصول از بين تمامي اورژانس¬هاي سطح تهران، به عنوان نمونه¬ي مطالعاتي انتخاب و مورد بررسي قرار گرفتند. رويكرد مواجهه در بهبود كارايي سيستم¬هاي مطالعاتي بر مبناي برنامه¬ي مدونِ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي در طرح تحول سلامت با عنوان توسعه و به¬سازي بخش اورژانس بيمارستان دكتر شريعتي و ساخت بخش اورژانس جديد بيمارستان امام خميني (مهدي كلينيك) در دستور كار قرار گرفته¬است. هدف اصلي در تعريف اين دو پروژه، معرفي يك چارچوب كلي به همراه راه¬كارهاي موضعي براي بهبود كارايي بخش اورژانس و كارآمد كردن روش¬هاي معمول گذشته در برخورد با پروژه¬هاي برنامه¬ريزي، طراحي و بازطراحيِ فضاهاي درماني مي¬باشد. در مسير رسيدن به اهداف مطرح شده سه سوال اساسي پيش¬روي تحقيق بوده¬است بزرگ¬ترين گلوگاه¬هاي بخش كه مانع از اجراي بهينه فرايندهاي درماني مي¬شوند، كدامند و اين گلوگاه¬ها چه تاثيراتي بر كارايي بخش و شاخص¬هاي استاندارد دارند؟، چه راهكارهايي از جنس برنامه¬ريزي و طراحي به كنترل و حل اين گلوگاه¬ها كمك مي¬كنند و اين راه¬كارها چه تاثيراتي بر فرايندهاي جاري بخش و شاخص¬هاي سنجش كارايي دارند و چه بار اقتصادي بر سيستم درماني وارد مي¬كنند و نهايت بهترين راهكار براي كنترل و حل گلوگاه¬ها با احتساب وزن شاخص¬ها و هزينه¬هاي وارده بر سيستم كدام است؟ در راستاي دست¬يابي به اهداف و سوالات مطرح شده در تحقيق، با توجه به نوع متغيرها از هر دو روش¬ تحقيقِ كمي و كيفي و همچنين روش اصلي "شبيه¬سازي رفتارِ سيستم مبتني بر الگوريتم¬هاي رياضي" استفاده شده¬است. از ديدگاه هدف، تحقيق انجام شده يك تحقيق كاربردي در جهت بهبود كارايي بخش اورژانس در يك مقطع زماني خاص مي¬باشد. در مراحل گوناگون بسته به هدف تحقيق، از روشِ تحقيق تحليل محتوا، روش دلفي، روش¬ پيمايشي در كشف ويژگي¬ها و نحوه¬ي توزيعِ جامعه¬ي آماري و همچنين از روش علّي- مقايسه¬اي به¬منظور فهم ارتباط كمي بين علت و معلول و تاثيرپذيري معلول از تغيير متغيرها با مقادير عددي ؛از طريق شبيه¬سازي رفتار و سيستم¬هاي تصميم¬گيري چند معياره؛ استفاده شده¬است. به¬منظور شناخت راه¬كارهاي افزايش كارايي و شاخص هاي سنجش در اين پژوهش كليه¬ي راه¬كارها و شاخص¬هاي پيشنهادي در تحقيقات مشابه پيشين، استخراج و با استفاده از روش دلفي، هفت راه¬كارِ "ايجاد جريان¬هاي فرايندي مجزا براي بيماران مختلف با درجات حدت گوناگون جهت مديريت ترافيك در ورود به بخش و به همراه آن ايجاد فضاهاي انتظار فرعي و داخلي براي اين جريان¬هاي مجزا جهت كنترل به منظور عدم بازگشت به فضاهاي انتظار اصلي و تداخل آن¬ها با يكديگر (Split Flow and Sub-Waiting/ Internal Waiting Area)"، "برنامه ريزي براي بخش مراقبت هاي سريع (Express Care)" ، "برنامه¬ريزي براي منطقه¬ي ويژه¬ي ترخيص (Discharge Lounge)" "برنامه¬ريزي براي بخش مراقبت ويژه¬ي اورژانس (ICU ED)، برنامه ريزي براي بخش تحت نظر (Observation Unit)، "برنامه¬ريزي براي بخش تروما (Trauma Unit)"، "برنامه¬ريزي براي بخش مراقبت پيش از بستري (Holding Area)" و چهار شاخص "نرخ اشغال تخت (Bed Occupancy Rate)"، "فاصله¬ي زماني بين اتمام ترياژ تا شروع اولين ويزيت توسط پزشك (Triage to Doctor Time)"، نرخ گردش تخت (Bed Turnover Rate)" و طول مدت ماندگاري بيمار در بخش (Lengh of Stay) به همراه شاخص¬هاي اقتصادي شامل "هزينه¬ي تجهيزات سرمايه¬اي و نيمه¬سرمايه¬اي بخش"، "تعداد منابع انساني مورد نياز بخش" و "ميزان سودآوري بخش" انتخاب شدند. بر مبناي راه¬كارهاي معرفي شده و با توجه به برنامه¬ريزي¬هاي استراتژيك و بلند مدت بخش اورژانس در مسير تغييرات و جهت¬گيري¬هاي آينده¬ در تركيب¬هايِ گوناگون از راه¬كارهاي انتخاب شده، 6 سناريو براي بهبود كارايي بخش اورژانس بيمارستان دكتر شريعتي در طرح توسعه و بازسازي و 4 سناريو در بهبود كارايي بخش اورژانس بيمارستان امام خميني در سايت جديد، از طريق ساخت مدل شبيه¬سازي، مورد آزمون و خطا قرار گرفته و تاثيرات آن¬ بر كارايي بخش مورد سنجش گرفته¬است. مبناي سنجش كارايي سيستم، شاخص¬هاي كمي معرفي شده مي¬باشد. شاخص¬هاي عددي استخراجي از مدل شبيه¬سازي با اعمال تغييرات فرايندي به¬ازاي هر راه¬كار جمع¬بندي شده ، تا با در نظر گرفتن وزن شاخص¬ها و معيارهاي اقتصادي، در فرايند تصميم¬گيري چند معياره AHP و Topsis بهينه¬ترين راه¬كار انتخاب و اجرا شود. با دريافت شاخص¬ها از اجراي مدل¬هاي شبيه¬سازي، سناريو ششم از اورژانس بيمارستان دكتر شريعتي با تركيب راه¬كارهاي "ايجاد جريان¬هاي فرايندي مجزا براي بيماران مختلف با درجات حدت گوناگون جهت مديريت ترافيك در ورود به بخش و به همراه آن ايجاد فضاهاي انتظار فرعي و داخلي براي اين جريان¬هاي مجزا جهت كنترل به منظور عدم بازگشت به فضاهاي انتظار اصلي و تداخل آن¬ها با يكديگر"، "برنامه¬ريزي براي بخش تروما"، برنامه ريزي براي بخش مراقبت هاي سريع" ، "برنامه¬ريزي براي منطقه¬ي ويژه¬ي ترخيص" و "برنامه¬ريزي براي بخش تحت نظر" با كاهش 20 درصدي شاخص طول مدت زمان ماندگاري بيماران در بخش و با هزينه¬ي كمتر در منابع و تجهيزات به نسبت ساير سناريوها، به عنوان سناريو برتر و سناريو سوم از اورژانس بيمارستان امام خميني با تركيب راه¬كارهاي "ايجاد جريان¬هاي فرايندي مجزا براي بيماران مختلف با درجات حدت گوناگون جهت مديريت ترافيك در ورود به بخش و به همراه آن ايجاد فضاهاي انتظار فرعي و داخلي براي اين جريان¬هاي مجزا جهت كنترل به منظور عدم بازگشت به فضاهاي انتظار اصلي و تداخل آن¬ها با يكديگر"، "برنامه¬ريزي براي بخش تروما"، "برنامه¬ريزي براي بخش مراقبت ويژه¬ي اورژانس "، برنامه ريزي براي بخش مراقبت هاي سريع" ، "برنامه¬ريزي براي منطقه¬ي ويژه¬ي ترخيص" و "برنامه¬ريزي براي بخش تحت نظر" كاهش بيش از 41 درصد از طول ماندگاري بيمار در بخش به عنوان سناريو برتر انتخاب شدند.

1397/11/02

In-process optimization of emergency department through key performance indicator using discrete event simulation

5/8/2019 12:00:00 AM

Emergency systems of the hospital are considered as one of the most important centers for rendering medical services, where patients with critical conditions who need urgent medical cares are admitted. One of the major risks of the treatment domain is the inefficiency of the emergency wards in rendering timely services to the emergency patients due to the overcrowding, congestion, long waiting time and long staying of the patients in the ward. The present research has focused on improvement of efficiency of emergency systems through identification of the inefficiency factors of the ward and their impacts on the system and suggestion of mechanisms toward improvement of these factors. The first step of the research deals with recognition of these factors, their impacts on medical systems and recommended mechanisms in the course of time with the purpose of improving these negative impacts. To this end and upon examination of the previous studies, all the findings have been classified within a systematic framework consisting of independent variables as the causes of decreasing the efficiency of emergency wards; dependent variables or effects as the issues and problems which are the outcomes of the inefficiency in emergency ward; mechanisms as encounters with difficulties and inefficiencies of emergency wards in the previous researches; and ultimately, indexes of efficiency measurement as a tool for measurement of the efficiency or inefficiency of the system. To define the issue, two emergency wards of Imam Khomeini Hospital and Dr. Shariati Hospital were chosen and put in the agenda from among all the emergency wards in Tehran as the case study during a non-probable sampling and a combination of targeted and easily obtainable sampling. An approach to improve the efficiency of hospital systems was put in the agenda based on the plans compiled by the Ministry of Health, Treatment and Medical Education within the Health Development Project under the title of development and optimization of the emergency ward of Dr. Shariati Hospital and construction of the new emergency ward of Imam Khomeini Hospital (Mahdi Clinic). The main objective of defining the two above-mentioned projects is to introduce a general framework along with local mechanisms to improve the efficiency of the emergency ward and efficacy of the previously routine methods in the face of planning, designing and re-designing of treatment spaces. In the course of achievement of the afore-mentioned objectives the research was faced with three essential questions: What are the biggest bottlenecks of the ward which hinder the optimal execution of the treatment processes and what are the effects of these bottlenecks on the efficiency of the ward and standard indexes? What plan and design mechanisms do help to control and solve these bottlenecks and what kind of effects do these mechanisms leave on the current processes of the ward and the indexes of measuring their efficiency and what economic load do they put on the medical system?; and ultimately, what are the best mechanisms to control and solve the bottlenecks in consideration of the weight of the indexes and the costs they impose on the system? To achieve the objectives and to answer the questions asked in the research both the quantitative and qualitative research methodology as well as the main method of “simulation of system behavior based on the mathematical algorithms” has been used in view of the types of variables. From the point of view of the objective it is an applied research toward improvement of efficiency of the emergency ward within a particular period of time. Depending on the objective of the research, content analysis method, Delphi method, survey method to discover the characteristics, method of distribution of the statistical community and comparative causal method toward perception of the quantitative relation between cause and effect and influence of the change of variables with numerical values on the effect through behavior simulation and multi-standard decision making systems have been used in different stages. In order to identify the mechanisms of efficiency rise and the measurement indexes in this research all the mechanisms and indexes proposed in the previous similar researches were extracted and by means of the Delphi method seven mechanisms, namely: “Establishment of split procedure flows for different patients with different intensity grades of illness toward traffic management of entries of the department along with establishment of subsidiary and internal spaces for these split flows to control the non-return to the main waiting spaces and their interference with each other (split flow and sub-waiting/internal waiting area); “planning for an express care unit”; “planning for a discharge lounge”; “planning for an intensive care unit at the emergency department”; “planning for an observation unit”; “Planning for a trauma unit”; ”planning for a holding area”; and four indications, namely, “Bed occupancy rate”; ”period of time between completion of triage and the beginning of the first visit by the doctor (triage to doctor time); “Bed turnover rate”; and “period of stay of patients at the department (length of stay); together with economic indexes including “ cost of capital and semi-capital equipments of the department”, “number of human resources needed by the department”, and “amount of profits the department should yield” were selected. Based on the introduced mechanisms, in consideration of the strategic and long-term planning of the emergency department toward future changes and orientations, and through different combinations of the selected mechanisms 6 scenarios for improvement of the efficiency of the emergency department of Dr. Shariati Hospital within its development and renovation project, and 4 scenarios for improvement of the efficiency of the emergency department of Imam Khomeini Hospital in its new site were put to trial and their impacts on the efficiency of the departments were measured. The proposed quantitative indexes serve as the basis of the measurement of the system efficiency. The numerical indexes extracted from the simulation model were pluralized upon exerting process changes in relation with each mechanism so that the most optimized mechanism would be selected and executed in consideration of the weight of the indexes and economic standards within the process of multi-standard decision making AHP and Topsis. When indexes were obtained from execution of the simulation models, the sixth scenario for the emergency department of Dr. Shriati Hospital with combination of the mechanisms of “establishment of split procedure flows for different patients with different intensity of illnesses toward traffic management of entries to the department along with establishment of subsidiary and internal spaces for these split flows to control the non-return of patients to the main waiting spaces and interference with each other”; “planning for trauma unit”; “planning for express care”; planning for discharge lounge”; and planning for observation unit” with a decrease of 20 percent in the index of period of stay of patients in the department along with lower expenses in resources and equipments as the superior scenario comparing with the other scenarios; and the third scenario for the emergency department of Imam Khomeini hospital with combination of the mechanisms of “establishment of split procedural currents for different patients with different intensity of illnesses toward traffic management of entries to the department along with establishment of subsidiary and internal for these split flows to control the non-return of patients to the main waiting spaces and interference with each other”; “planning for trauma unit”; “planning for intensive care unit“; “planning for express care”; planning for discharge lounge”; and planning for observation unit” with a decrease of 41 percent in the period of stay of patients were selected as the superior scenario.